Aanmeldingsformulier voor Medisch Fitness:

(graag invullen en meenemen naar intake)

Persoonlijke gegevens:

Voor en achternaam:

Voorletters:

Man / vrouw

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

Email:

Geb.Datum:

Huisarts:

Medische gegevens:

Bent u op dit moment onder behandeling van een arts of specialist?                 Ja         Nee    

Zo ja, waarvoor?

Gebruikt u medicijnen?                                                                                  Ja         Nee

Zo ja, waarvoor?

Heeft u regelmatig last van blessures of andere lichamelijke klachten?             Ja         Nee

Zo ja, waaraan?

Heeft u de afgelopen 2 jaar een langdurige (>2wk) of ernstige blessure           Ja         Nee

gehad?

Zo ja, welke?

En is deze op dit moment verholpen?

Overige medische gegevens:

Heeft u problemen met uw bloeddruk?                                                           Ja         Nee

Heeft u diabetes? Welk type?                                                                        Ja         Nee

Heeft u hartklachten                                                                                       Ja         Nee

Bent u wel eens kortademig?                                                                          Ja         Nee

Bent u kortademig bij inspanning?                                                                   Ja         Nee

Bent u wel eens duizelig?                                                                                Ja         Nee

Beoefent u op dit moment een sport?                                                              Ja         Nee

Zo ja. Welke?

Deed u vroeger aan sport?                                                                             Ja         Nee

Zo ja, welke?

Wat is het doel van de training?

Zijn er nog andere wetenswaardigheden die niet zijn genoemd?

Zo ja, welke?

Begindatum:                                                                                       Handtekening: